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  Krankenversicherung

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• BSG, 28.09.2006 - B 3 KR 23/05 R

  Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung - Auslegung …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 24.04.2008 - L 1 KR 101/06

  Die Berufung auf Einwendungen ist nur bei gravierenden Fällen vertragswidrigen Verhaltens rechtsmissbräuchlich (BSG Urteil vom 28. September 2006 B 3 KR 23/05 R Rdnr. 15) Dies hat das BSG bisher nur in den sogenannten "Berliner Fällen" angenommen, in denen die beklagte Krankenkasse pauschal ausnahmslos die Verweildauer der Versicherten allein unter Hinweis auf eine angeblich statistisch festgestellte allgemeine Überschreitung der durchschnittlichen Verweildauer in den klagenden Universitätskliniken angezweifelt hat, anstatt eine vertraglich festgelegte Einzelfallprüfung durchzuführen (BSG…, Urteil vom 13. Dezember 2001 B 3 KR 11/01 R -BSGE 89, 104 = SozR 3- 2500 § 112 Nr. 2).

  Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 28. September 2006 Az.: B 3 KR 23/05 R Rdnr. 18 ff) beschränkt sich der Begriff "Erörtern" nicht nur auf eine mündliche Besprechung eines Sachverhaltes, sondern lässt auch einen schriftlichen Meinungsaustausch zu.

  Insoweit hat das BSG gerade darauf hingewiesen, dass die Landesverträge - auch der Vertrag für P. - auf einer Umsetzung der Rahmenempfehlung der deutschen Krankenhausgesellschaft und der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 27. November 1990 beruhen, inhaltlich und in wesentlichen Teilen sogar "wörtlich" übereinstimmen (BSG, Urteil vom 28. September 2006 Az.: B 3 KR 23/05 R, Rdnr 18).

  Der Beklagten kann auch nicht vorgeworfen werden, gegen das dem KÜV immanente generelle Gebot der zügigen Abwicklung aller verwaltungsmäßigen Vorgänge (Beschleunigungsgebot - so BSG, Urteil vom 28. September 2006, a.a.O., Rdnr 18a ) verstoßen zu haben.

• BSG, 25.09.2007 - GS 1/06

  Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 24.04.2008 - L 1 KR 101/06

  Die Entscheidung darüber, ob dem Versicherten ein Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung als Sachleistung zusteht und ob die stationäre Behandlung aus medizinischen Gründen notwendig ist, obliegt nicht dem Krankenhaus, sondern der Krankenkasse, gegen die sich der Anspruch richtet (…BSGE 65, 94, 97 = SozR 2200 § 182 Nr. 115 S 264;… BSGE 82, 158, 161 = SozR 3-2500 § 39 Nr. 5 S 26; Beschluss des Großen Senats (GS) des BSG vom 25. September 2007, GS 1/06 Rdnr 28 ff).

  Derartige Vereinbarungen in den Normsetzungverträgen auf Landesebene können aber nicht bewirken, dass die Entscheidung über die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung entgegen dem Gesetz nicht nach objektiven Maßstäben getroffen wird, sondern der subjektiven Einschätzung des Krankenhausarztes überlassen bleibt (Beschluss des GS vom 25. September 2007, a.a.O., Rdnr 30).

  Nach dem Beschluss des GS des BSG vom 25. September 2007 GS 1/06 richtet sich die Beurteilung, ob einem Versicherten voll stationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, allein nach medizinischen Erfordernissen.

• BSG, 13.12.2001 - B 3 KR 11/01 R

  Krankenversicherung - Leistungen - Krankenhausbehandlung - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 24.04.2008 - L 1 KR 101/06

  Die Krankenkasse ist bei einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V) als Korrelat zu dessen Behandlungspflicht auch ohne zusätzliche vertragliche Vereinbarung verpflichtet, die festgelegten Entgelte zu zahlen, sofern die Versorgung im Krankenhaus erforderlich ist (BSGE 89, 104= SozR 3-2500 § 112 Nr. 2;… BSG SozR 4-2500 § 112 Nr. 2;… st. Rechtspr. Zuletzt: BSG Urteil vom 24. Januar 2008 Az.: B 3 KR 6/07 R Rdnr. 11).

  Die Berufung auf Einwendungen ist nur bei gravierenden Fällen vertragswidrigen Verhaltens rechtsmissbräuchlich (…BSG Urteil vom 28. September 2006 B 3 KR 23/05 R Rdnr. 15) Dies hat das BSG bisher nur in den sogenannten "Berliner Fällen" angenommen, in denen die beklagte Krankenkasse pauschal ausnahmslos die Verweildauer der Versicherten allein unter Hinweis auf eine angeblich statistisch festgestellte allgemeine Überschreitung der durchschnittlichen Verweildauer in den klagenden Universitätskliniken angezweifelt hat, anstatt eine vertraglich festgelegte Einzelfallprüfung durchzuführen (BSG, Urteil vom 13. Dezember 2001 B 3 KR 11/01 R -BSGE 89, 104 = SozR 3- 2500 § 112 Nr. 2).

 
• BSG, 04.03.2004 - B 3 KR 4/03 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Abgrenzung von vollstationärer, …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 24.04.2008 - L 1 KR 101/06

  Bei einer auf Zahlung von Behandlungskosten von Versicherten gerichteten Klage des Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse geht es um einen Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (BSG SozR 4-2500 § 39 Nr. 1 Rdnr 6 m.w.N.).
• BSG, 09.06.1998 - B 1 KR 18/96 R

  Krankenversicherung - Entscheidung über Gewährung von Krankenhausbehandlung …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 24.04.2008 - L 1 KR 101/06

  Die Entscheidung darüber, ob dem Versicherten ein Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung als Sachleistung zusteht und ob die stationäre Behandlung aus medizinischen Gründen notwendig ist, obliegt nicht dem Krankenhaus, sondern der Krankenkasse, gegen die sich der Anspruch richtet (…BSGE 65, 94, 97 = SozR 2200 § 182 Nr. 115 S 264; BSGE 82, 158, 161 = SozR 3-2500 § 39 Nr. 5 S 26; Beschluss des Großen Senats (GS) des BSG vom 25. September 2007, GS 1/06 Rdnr 28 ff).
• BSG, 17.05.2000 - B 3 KR 33/99 R

  Vergütungsanspruch des Krankenhauses bei ursprünglich unbefristeter …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 24.04.2008 - L 1 KR 101/06

  Die Zahlungsverpflichtung der gesetzlichen Krankenkassen entsteht unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten (BSGE 86, 166, 168 = SozR 3-2500 § 112 Nr. 1).
• BSG, 28.02.2007 - B 3 KR 12/06 R

  Verpflichtung des Krankenhauses zur Herausgabe medizinischer Unterlagen an den …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 24.04.2008 - L 1 KR 101/06

  Insoweit hat das BSG in seinem Urteil vom 28. Februar 2007 B 3 KR 12/06 ausgeführt, dass das Prüfverfahren spätestens dann einzuleiten ist, wenn die Krankenkasse nach Vorlage der Rechnung und dem Fälligwerden der geforderten Vergütung Zweifel an der Notwendigkeit oder Dauer der Behandlung hat (…Rdnr. 19) Die Überprüfung hat im vorliegenden Fall jedoch zeitnah, noch während der teilstationären Behandlung begonnen.
• BSG, 12.11.2003 - B 3 KR 1/03 R

  Krankenhausbehandlung - Verbindlichkeit einer Kostenübernahmeerklärung - mit …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 24.04.2008 - L 1 KR 101/06

  Die Krankenkasse ist bei einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V) als Korrelat zu dessen Behandlungspflicht auch ohne zusätzliche vertragliche Vereinbarung verpflichtet, die festgelegten Entgelte zu zahlen, sofern die Versorgung im Krankenhaus erforderlich ist (…BSGE 89, 104= SozR 3-2500 § 112 Nr. 2; BSG SozR 4-2500 § 112 Nr. 2;… st. Rechtspr. Zuletzt: BSG Urteil vom 24. Januar 2008 Az.: B 3 KR 6/07 R Rdnr. 11).
• BSG, 24.01.2008 - B 3 KR 6/07 R

  Versorgungsauftrag eines Krankenhauses, Einschränkungen im Abrechnungsverfahren …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 24.04.2008 - L 1 KR 101/06

  Die Krankenkasse ist bei einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V) als Korrelat zu dessen Behandlungspflicht auch ohne zusätzliche vertragliche Vereinbarung verpflichtet, die festgelegten Entgelte zu zahlen, sofern die Versorgung im Krankenhaus erforderlich ist (…BSGE 89, 104= SozR 3-2500 § 112 Nr. 2;… BSG SozR 4-2500 § 112 Nr. 2; st. Rechtspr. Zuletzt: BSG Urteil vom 24. Januar 2008 Az.: B 3 KR 6/07 R Rdnr. 11).
• BSG, 18.05.1989 - 6 RKa 10/88

  Überprüfung der Notwendigkeit einer geplanten Zahnersatz-Maßnahmen durch die …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 24.04.2008 - L 1 KR 101/06

  Die Entscheidung darüber, ob dem Versicherten ein Anspruch auf stationäre Krankenhausbehandlung als Sachleistung zusteht und ob die stationäre Behandlung aus medizinischen Gründen notwendig ist, obliegt nicht dem Krankenhaus, sondern der Krankenkasse, gegen die sich der Anspruch richtet (BSGE 65, 94, 97 = SozR 2200 § 182 Nr. 115 S 264;… BSGE 82, 158, 161 = SozR 3-2500 § 39 Nr. 5 S 26; Beschluss des Großen Senats (GS) des BSG vom 25. September 2007, GS 1/06 Rdnr 28 ff).
• LSG Hessen, 20.03.2008 - L 8 KR 202/06

  Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …